دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences
  • اعضاء هیات علمی
  • کارکنان
  • خدمات الکترونیک
  • راهنمای مراجعین
  • محتوای چند رسانه ای

تست
تست
تست

فرم گزارش دهی خطاهای درمانی


کد رهگیرى این فرم: P532-F531-U0-N245147          
[ چاپ فرم ]
این فرم مخصوص گزارش خطای درمانی می باشد لطفا از پر کردن این فرم جدا خوداری فرمائید .
1 نام و نام خانوادگی بیمار
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2 سن
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 شماره پرونده
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 جنسیت
زن
مرد
5 تاریخ بستری

تاریخ شمسى:

6 تاریخ حادثه خطا

تاریخ شمسى:

7 ساعت حادثه خطا
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 محل وقوع حادثه خطا
9 شرح حادثه خطا
10 ایا این خطا عوارض یا پیامدی برای بیمار داشته است؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
11 خطای دارویی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 داروی اشتباه
 دوز داروی اشتباه
 روش تجویز اشتباه
 بیمار اشتباه
 فراموش کردن دارو
 زمان اشتباه
 دارو با نام مشابه
 دارو با شکل مشابه
 دارو تاریخ گذشته
 وجود ناخالصی دردارو
 نحوه نگهداری دارو
 تجویز دارو بدون دستور پزشک
 تداخل دارویی
12 خطای جراحی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 جا ماندن وسایل جراحی در بدن
 عضو اشتباه
 روش اشتباه
 بیمار اشتباه
 محل جراحی اشتباه
 قطع یا پاره گی اتفاقی
 استفاده از پروتز یا تجهیزات نابه جا
13 خطای عوارض پس از عمل جراحی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 خونریزی با هماتوم پس از جراحی
 عوارض بیهوشی
 آمبولی پیرو جراحی
 باز شدن زخم پس از جراحی
 عفونت پس از جراحی
14 خطای مراقبتی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 سقوط
 زخم بستر
 سوختگی
 استفاده از گازهای طبی
 مراقبت از درن/ سوند / سایر اتصالات
15 خطای پس ازایمان
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 ترومای تولد
 ترومای زایمان با استفاده از ابزار
 ترومای زایمان بدون استفاده از ابزار
 ترومای زایمان
16 خطای تشخیصی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 روش ترخیص نامناسب
 تاخیر در تشخیص
17 خطای آزمایشگاهی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 اشکال در نمونه گیری
 اشکال در ثبت مشخصات
 اشکال در آنالیز
 اشکال در ثبت یا ارسال پاسخ
 اشکال در ارسال نمونه
18 خطای تجهیزات پزشکی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 نبود تجهیزات پزشکی
 اشکال در عملکرد تجهیزات
 استفاده نادرست از تجهیزات
 استریل نبودن تجهزات
19 خطای مسائل کیفری و حقوقی
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 آزار و اذیت جسمی و روانی
 صدمات ناشی از ضرب و شتم
 سایر موارد
20 خطای حفاظت بیمار
لطفا نوع خطا ایجاد شده را با علامت تیک زدن مشخص نمائید
 ترخیص اشتباه
 فرار بیمار
 اقدام به خودکشی
 آسیب های فیزیکی
21 نام و نام خانوادگی گزارش دهنده خطا
پاسخ را در کادر وارد کنید: